Formulaire – Samuel SCHWARTZ

Mieux vous connaitre

Nom

Prénom

Genre

Femme

Homme

AutreAutre

E-mail

Date de Naissance

Téléphone

Activité professionnelle

Vos habitudes sportives

Taille (en cm)

Poids (en kg)

Votre niveau d'activité

Sédentaire : travail de bureau, pas ou peu d'exercice au quotiden

Peu d'activité : exercice modéré, 1 à 3 fois par semaine

Modéré : exercice modéré, 2 à 3 fois par semaine

Actif : travail et/ou exercice physique dur, 5 fois et plus par semaine

Haut : travail et/ou exercice physique très dur, 6 à 7 fois par semaine

Pratiquez-vous une activité sportive actuellement ?

Si oui, laquelle et combien de fois par semaine ?

Fréquentez-vous une salle de sport ?

Oui

Non

Combien de fois par semaine ?

Si non, faites-vous du sport à la maison ?

Oui

Non

Combien de fois par semaine ?

Avez-vous des pratiques sportives antérieures, lesquelles et pendant combien de temps ?

Quels matériel possédez-vous à votre domicile ?

Exemples : chaise stable, haltères, kettelbel, barre de traction, banc de musculation, machine pour les jambes, pour les pectoraux, pour le dos, pour les bras..., élastiques, chaise...

Vos préférences et spécificités

Combien de séances souhaitez-vous réaliser et combien de temps aimeriez-vous que les séances durent ?

Assurez-vous que la fréquence choisie soit réaliste et compatible avec votre quotidien, sur une durée minimale de 3 mois.

Quels sont vos exercices ou mouvements préférés ?

Y a-t-il des exercices ou mouvements que vous n’aimez pas faire ?

Avez-vous des appréhensions sur certains mouvement ? Si oui lesquelles et sur quels mouvements ?

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.